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黄洋的死因就在病历中

发布时间:2014年12月22日  点击量:3775次

北京云智科鉴中心

 法医学书证审查意见书

 

云智科鉴中心[2014]医字第13号

 

一、基本情况

委 托 人:上海大邦律师事务所

委托事项:被审查人黄洋的死亡原因

受理日期:2014年4月5日

送审材料:

1、复旦大学附属中山医院病历;

2、司法鉴定科学技术研究所检验报告书[2013]毒验字第101号;

3、司法鉴定科学技术研究所检验报告书[2013]毒验字第111号;

4、上海市公安局物证鉴定中心检验报告[2013]第0587号;

5、上海市公安局物证鉴定中心法医学尸体检验鉴定书[2013]第140号;

6、上海市司法鉴定中心法医病理司法鉴定意见书[2013]字第1号。

审查日期:2014年4月5日—4月28日

被审查人:黄洋,男,1985年8月15日出生,2013年4月16日死亡;四川人,生前系复旦大学上海医学院2010级硕士研究生。

二、案情摘要

据介绍:2013年4月1日,黄洋发生呕吐,于当日下午至中山医院就诊,并于次日下午起留院治疗,后由于病情加重于4月3日被转至外科重症监护室治疗,4月16日,黄洋因抢救无效死亡。2013年4月24日,上海市公安局物证鉴定中心法医学尸体检验鉴定书[2013]第140号鉴定认为,黄洋符合生前因N-二甲基亚硝胺中毒致肝脏、肾脏等多器官损伤、功能衰竭而死亡。2013年10月15日,上海市司法鉴定中心法医病理司法鉴定意见书[2013]病鉴字第1号:黄洋符合“N-二甲基亚硝胺”中毒致急性肝坏死引起急性肝功能衰竭,继发多器官功能衰竭死亡。上海市第二中级人民法院一审判决认为,被告人林森浩为泄私愤采用投放毒物的方法故意杀人,致被害人黄洋死亡,其行为已构成故意杀人罪,判处死刑,剥夺政治权利终身。在上诉过程中,被告人林森浩的二审辩护律师在阅卷中发现,被审查人黄洋的死亡原因不一定是“N-二甲基亚硝胺”中毒,可能还有其他原因。为此,委托我中心就上述事项进行法医学书证审查。

另据庭审记录介绍:2013年4月3日,在黄洋的宿舍里,葛俊琦用注射器从饮水机内胆吸取了大概2毫升左右的水,又从水桶中倒出水,分装在两个无菌罐里(一罐多点,一罐少些)。饮水机内胆里吸取的水和较少的那罐水送到了中山医院微生物实验室检验;另一罐较多的水样先后送到司法鉴定科学技术研究所和上海市公安局物证鉴定中心检验。

三、送审材料摘要

1、复旦大学附属中山医院病历:

门诊病历:2013-4-1-12:36:呕吐3-4次。Imp:胃肠炎?

2013-4-2:病史同前,今患者仍呕吐,发烧,腹部隐痛。PE:全腹软,左中腹轻压痛。处理:血Rt、肝肾功能、血糖、电解质、CKP、淀粉酶。

住院病历(住院号:793792):

入院日期:2013-4-3;死亡日期:2013-4-16。

2013-4-3-14:42入院记录:主诉:恶心、呕吐2日余,伴高热。现病史:患者2日前饮用饮水机内水少许后觉怪味,1小时后出现恶心、呕吐,呕吐十余次,呕吐物为胃内容。后出现寒颤,体温升高至39.7度,无黑朦,无腹泻,无皮肤巩膜黄染,遂于我院急诊就诊,查血常规(4月1日12:56)示血小板366×109/L,白细胞12.84×109/L,中性78.5%,拟诊“急性胃肠炎”。予以胃复安止吐;奥克护胃;来立信头孢他啶抗感染;复方氨基比林解热2ml肌注等对症支持治疗后,呕吐症状好转,诉中上腹不适,体温37.4度,查血常规(4月2日19:59)ALT/AST 806/1509,LDH 1242U/L,急诊加用替他欣,甲硝唑抗感染,解痉灵止痛等对症支持治疗后,症状无好转,立即予以吸氧,保肝,查出凝血(4月2日21:53)APTT 66.8s、INR4.38、FIB123,降钙素原7.78ng/ml。请内科、呼吸科、血液科会诊,嘱继续予以保肝降酶治疗,输血浆400ml,ppsb200U,积极寻找病因,密切随访,复查血常规(4月3日)血小板5×109/L,肝肾功能(4月3日13:43)总胆105.7umol/L,结胆41.3umol/L,白蛋白28g/L, ALT/AST 1637/1342,LDH 2156U/L, 出凝血(4月3日13:43)APTT 60s、INR4.38、D-二聚体40mg/L,FIB108mg/dl。患者病情危重,为进一步诊治,拟诊“急性发热,急性肝功能损伤、DIC、血小板减少原因待查”收入我科。入院诊断:急性肝功能损伤;早期血管内凝血功能障碍;血小板减少原因待查。

2013-4-3-15:14入外科监护室录:目前情况:患者神志清,呼吸平稳,面罩吸氧中,遵医嘱反应可,双肺呼吸音清,未及干湿罗音,心律齐。四肢肌力正常。

2013-4-3-16:09主任医师首次查房录:当前主要矛盾及病情分析:距患者发病至入院,血小板(从4月1日至入院)由336×109/L降至4×109/L,肝功能(4月2日)ALT/AST :806/1509上升ALT/AST: 1022/1678,凝血功能(4月2日):PT:52.1s,APTT: 65s、INR:4.43、FIB;119mg/dl,D-二聚体:大于40mg/dl。考虑急性肝功能损伤继发DIC,患者肾功能未累及,考虑病因为各种原因引起的肝功能急性损伤,目前急需鉴别各类嗜肝病毒引起的肝功能损伤,药物性肝炎,化学物质中毒引起的肝功能损伤。结合患者病史,嘱对患者饮用水、水杯、血液、尿液进行取样送毒物、细菌等检测。

2013-4-4-11:12:查房录:患者神志清,精神欠佳,稍有躁动,目前面罩吸氧中,5L/min。查看患者后嘱,患者目前血小板4×109/L,出血倾向高,治疗方案同前,注意控制病人体位,预防出血,继观,分析患者急性肝损的原因,可排除肝炎病毒引起的急性肝损害,目前继续寻找病因,送检尿液、血液至司法机构进行毒物鉴定。

2013-4-7-09:00主任医师查房录:主任了解病史并查看患者,嘱继续抗DIC、抗感染、抗全身炎症反应、营养支持、通便、镇静等治疗,今日患者间隙性躁狂,血压升高,为防止血压升高潜在颅内出血隐患,予以降压药控制血压于正常范围,注意保护患者躁狂发作时不受伤害,今日申请全院会诊协助定夺下一步诊疗方案。

2013-4-7-17:39消化科张顺财、血液科王志梅教授会诊记录:综合意见,总结如下:⑴目前考虑患者为急性肝功能衰竭,继发DIC,目前继续以支持治疗为主;激素继续维持40mg bid;⑵建议停用低分子肝素;⑶建议行MARS治疗;⑷追其病因,根据4月6日:乙肝病毒表面抗体:>1000.0mIU/ml;乙肝病毒e抗体:(+)0.421COI;乙肝病毒核心抗体:(+)0.005COI。4月2日:乙肝病毒表面抗体:161.8/ml;乙肝病毒e抗体:(-)1.63COI;乙肝病毒核心抗体:(-)2.04COI。不排斥(除)暴发性乙肝引起肝衰竭,继发DIC。但由于患者已输注血小板,需再次送检进行鉴别。⑸关注中毒检测报告。

2013-4-11-10:44病程记录:结合其它相关部门口头信息回报,目前考虑化学物品中毒引起急性肝功能损伤继发DIC可能性大,尚需相关部门进一步侦别。治疗方案同前,根据患者每日情况即时调整。

2013-4-12-16:06病程记录:患者躯干及肢端水肿明显,右足背有2cm×2cm张力性水泡,右股血透管穿刺处有散在小水泡,患者胸前区、后背部皮肤可见大量瘀点瘀斑,左上肢可见大片青紫。

2013-4-13-9:45主任医师查房录:患者镇静药停后仍神志昏迷,呼之不应。目前呼吸机辅助通气。主任了解病史并查看患者,患者现严重意识障碍,瞳孔散大,全身散在瘀点瘀斑,凝血功能极差,考虑颅内出血可能,气管导管内吸出大量血性液体,考虑神经源性肺水肿所致,目前无CT检查条件,且因患者严重低氧血症和凝血机制障碍,无手术条件,目前主要继续予以重组人血小板生成素,护胃,抗感染,通便,白蛋白支持治疗,予以透析,注意生命体征变化。

2013-4-16-15:31病程记录:患者于15点23分出现心跳停止,血压无法测出,心电监护提示血压、心率波形呈一直线,双侧瞳孔散大,对光反射消失,大动脉搏动不可及,家属表示放弃有创抢救措施。宣告临床死亡。

2013-4-16-16:02:死亡病例讨论记录:讨论意见:患者暴发性肝衰竭,继发DIC入科,病因不明,原因查找困难。入科后全力治疗,行血液透析加人工肝支持,但患者病情无明显改善。现明确为毒物中毒引起,病情不可逆。病程中,患者出现多器官功能衰竭,肝衰竭难以逆转,死亡无法避免。小结意见:患者因暴发性肝衰竭,DIC,血小板减少入科,虽积极寻找病因,对症支持治疗,但毒物造成肝损伤无法逆转,患者肝衰竭后继发多器官功能损伤,愈后极差。

检验报告单摘录:

2013-4-3-9:44:乙肝病毒表面抗原:(-)0.574;乙肝病毒表面抗体:161.8;乙肝病毒e抗原;(-)0.066;乙肝病毒e抗体:(-)1.63;乙肝病毒核心抗体:(-)2.04; Anti-HCV(-)阴性。

2013-4-6-13:35:乙肝病毒表面抗原:(-)0.697;乙肝病毒表面抗体:>1000.0;乙肝病毒e抗原;(-)0.085;乙肝病毒e抗体:(+)0.421;乙肝病毒核心抗体:(+)0.005。

2013-4-8-12:44:乙肝病毒表面抗原:(-)0.523;乙肝病毒表面抗体:>1000.0;乙肝病毒e抗原;(-)0.083;乙肝病毒e抗体:(+)0.591;乙肝病毒核心抗体:(+)0.005。

2013-4-13-9:37:乙肝病毒表面抗原:(-)0.536;乙肝病毒表面抗体:653.4;乙肝病毒e抗原;(-)0.084;乙肝病毒e抗体:(+)0.867;乙肝病毒核心抗体:(+)0.006。

2、司法鉴定科学技术研究所检验报告书[2013]毒验字第101号:

基本情况:

委 托 人:复旦大学附属中山医院

委托时间:2013年4月4日

委托事项:常见药物、杀虫剂及毒鼠强成分分析

送检材料:血液、尿液、饮用水

检验结果:

所送尿液中检出巴比妥、甲硝唑和胃复安成分,血液和饮用水中均未检出常见药物、杀虫剂及毒鼠强成分。

3、司法鉴定科学技术研究所检验报告书[2013]毒验字第111号:

基本情况:

委 托 人:复旦大学附属中山医院

委托时间:2013年4月10日

委托事项:N-Nitrosodimethylamine(N-二甲基亚硝胺)成分分析

送检材料:尿液、饮用水

检验过程:

送检尿液和饮用水经处理后运用顶空气相色谱法和气质联用仪方法分析,饮用水中出现N-Nitrosodimethylamine的特征色谱峰和特征碎片离子,尿液中未出现N-Nitrosodimethylamine的特征色谱峰和特征碎片离子。

检验结果:

所送饮用水中检出N-Nitrosodimethylamine成分,尿液中未检出N-Nitrosodimethylamine成分。

4、上海市公安局物证鉴定中心检验报告[2013]第0587号:

送检时间:二0一三年四月十六日

送检的检材:检材1#为黄洋的尿液,用塑料罐装,约10毫升;2#为饮水机里的水样,用塑料罐装,约0.5ml;3#为黄洋使用过的水杯一个,内无液体,用塑料袋装;4#为黄洋的全血,用塑料离心管装,约1毫升。

检验要求:N-二甲基亚硝胺成分的定性分析。

检验:取适量检材,采用气相色谱-质谱联用仪分析。

检验结果:送检黄洋的尿液,饮水机里的水样和黄洋使用过的水杯中均检出N-二甲基亚硝胺成分;黄洋的全血中未检出N-二甲基亚硝胺成分。

5、上海市公安局物证鉴定中心法医学尸体检验鉴定书[2013]第140号;

委托单位:上海市公安局文化保卫分局刑事侦查大队

委托时间:2013年4月16日

检验要求:尸体解剖,死亡原因

检验时间:2013年4月17日

尸体检验摘录:

尸体长165cm。死者全身略显肿胀,皮肤呈深黄色改变,颈项部、胸部、背部及四肢等处见大量散在性分布的皮肤淤血,局部呈片状、条状或点状。

头面部:双眼睑肿胀,两侧球、睑结膜局部黄染,局部见出血斑、点,角膜中度混浊,瞳孔尚可透视,直径均为0.5cm。下唇粘膜正中见大小为2cm×2cm的粘膜下出血,上下唇粘膜及颊粘膜均未见破损。口、鼻腔内见淡黄色液体溢出,两侧外耳道内未见异物。

颈项部:左颌面部至左颈部见一15cm×1cm的条状皮肤出血斑。解剖见:食道上段见血性粘液样物,气管及支气管腔内见多量血性粘液。躯干部:右肩部肩峰处见6cm×1cm的条状水泡,呈黄色。余胸部、腹部及背部均未见明显的暴力性损伤。解剖见:胸腹部皮下组织及肌肉等软组织肿胀,局部见淡黄色液体溢出,胸骨及两侧肋骨均未见骨折,两侧胸腔内见约400ml淡黄、红色积液,腹腔内见约1000ml淡黄、红色积液。心包完整,心包腔内见约100ml淡黄、红色积液,心腔内见少量积血及少量鸡脂样凝血块。两肺高度膨隆、质实,心、肺外膜下见散在性分布的出血斑、点。肝脏、肾脏表面呈黄、褐色相间改变,胆囊体积增大、充盈,胸腹腔内各实质性脏器均未见破裂。胃内见少量黄色液体,未见成形物,胃粘膜见多量出血斑、点。小肠与小肠系膜交界处见全程出血带。膀胱内有10ml黄色尿液。

四肢部:左上臂下段屈侧至左前臂屈侧见37cm×10cm的大片状皮下淤血。右上臂伸侧见8×6cm的片状皮下淤血,右手背青紫肿胀,伴一医源性针孔样损伤。左胫前中段见3cm×3cm的片状皮下淤血,左足背见5cm×5cm的片状皮下淤血。右腹股沟处见一医源性缝合创,其外上方检见4cm×1cm的条形水泡,呈淡黄色。

法医病理学检验摘录:

(一)器官检查:

肝:重1015g, 大小27cm×15cm×7cm包膜光滑,表面及切面呈黄、褐色相间改变,质地软,未见损伤。

肾脏:两肾包膜不易剥离,表面光滑,表面及切片呈黄、褐色相间改变,皮、髓质分界清,肾盂未见异常。

肺:两肺表面呈暗红色,肺膜光滑,见少量炭末沉着,外膜下见散在性分布的出血斑、点;双肺质实,切面呈暗红色,未见占位性病变。

脑:大脑两侧枕叶、小脑及脑干软化、基本结构不清。脑回增宽,脑沟变浅。

心:心外膜光滑,见少量脂肪组织沉积,心外膜下检见散在性分布的出血斑、点。心内膜光滑,左心室内膜下检见局灶性的出血斑。

(二)组织病理检查

肝:肝小叶中心的肝细胞呈弥漫性坏死,坏死区肝细胞结构消失,仅存少数核碎裂,局部见以淋巴细胞为主的炎性细胞及伴吞噬含铁血黄素的巨噬细胞浸润。肝窦扩张,肝小叶周围部分肝细胞呈空泡变性,局部见双核的肝细胞。部分胆小管上皮细胞脱落。

肾:大部分肾小球萎缩、颗粒细胞数减少,肾小球囊内见伊红染色的颗粒状物质填充。肾近曲小管及远曲小管广泛性坏死,部分肾小管上皮细胞脱落,局部可见核碎裂现象。肾间质见以淋巴细胞为主的炎性细胞浸润,肾髓质淤血。

肺:局部肺膜增厚,多数肺泡组织内充满肺泡上皮细胞、红细胞及吞噬含铁血黄素的巨噬细胞,部分肺泡内充满均质红染的液体;肺泡间隔增宽,淤血,肺间质及肺泡内见以中性粒细胞及单核、淋巴细胞为主的炎性细胞浸润。部分支气管平滑肌收缩,肺组织局部见炭末沉着。

脑:脑膜血管轻度淤血;脑神经细胞弥漫性萎缩、变性,神经元、血管周围间隙增宽,脑实质血管轻度淤血,部分血管周围可见漏出性出血。大脑未见挫伤。

(三)检验结果:

⑴广泛性肝小叶中心性坏死;

⑵肾小球萎缩,肾近曲小管及远曲小管坏死;

⑶肺广泛性出血、水肿,急性支气管炎;

⑷脑水肿,神经细胞萎缩、变性;

⑸脑、心、肺、脾、肾等多器官淤血。

分析意见

根据黄洋的尸体解剖及法医病理学检验结果,其全身皮肤、双眼球睑结膜等黄染,颈项部、胸部、背部及四肢等处见大量散在性分布的皮肤淤血,组织病理学检查见广泛性肝小叶中心性坏死,肾近曲小管及远曲小管广泛性坏死,肺广泛性出血、水肿等形态学改变,认为黄洋存在肝脏及肾脏等多器官损伤,结合毒化检验结果等综合分析,认为黄洋符合生前因N-二甲基亚硝胺中毒致肝脏、肾脏等多器官损伤、功能衰竭而死亡。

鉴定意见

黄洋符合生前因N-二甲基亚硝胺中毒致肝脏、肾脏等多器官损伤、功能衰竭而死亡。

6、上海市司法鉴定中心法医病理司法鉴定意见书[2013]病鉴字第1号;

基本情况:

委托单位:上海市人民检察院第二分院

委托日期:2013年9月11日

委托事项:对黄洋的死亡原因进行重新鉴定

鉴定日期:2013年10月15日

书证摘要:

国家安全生产监督管理总局化学品登记中心关于对“二甲基亚硝胺”化学试剂品名、特性说明的复函摘抄:“二甲基亚硝胺”(英文名:N-Nitrosodimethylamine,Dimethylnitrosamine)基本情况的综述:毒性概述:实验动物可经消化道(>90%)、呼吸道迅速吸收,皮肤吸收较慢(约0.03%),吸收后二甲基亚硝胺及其代谢产物在体内分布广泛,并可经哺乳传递给胎儿,在肝脏内代谢,大部分可在24h内由尿液或随呼吸排出体外。在动物和人体内代谢基本相同,主要危害为可造成人和动物肝脏损伤。二甲基亚硝胺急性经口暴露(口服摄入)可引起各个物种肝毒性和肿瘤;急性吸入暴露可引起大鼠、小鼠、狗肝脏出血性坏死,引起狗凝血时间延长;其他物种急性暴露可引起肝坏死、肾脏肿瘤、生精上皮细胞凋亡。人中毒的主要症状有恶心、呕吐、腹泻、腹痛、痉挛、头痛、发烧、肝肿大、黄疸及肝肾肺功能损伤。

组织器官检验:

送检器官均已经甲醛溶液固定并已切开、取材。

肝:重860g,大小为22cm×11cm×9cm。肝脏体积缩小,表面光滑,呈黄绿色,触之呈油腻感,质地软,切面呈黄绿色,淤胆状。

组织病理学检查:

肝:包膜未见增厚,肝小叶结构尚存;肝细胞呈弥漫性大片状坏死伴少量淋巴细胞浸润,坏死以小叶中央静脉周围为著,局部仅残留网状支架结构,残留肝细胞见空泡样改变,未见肝细胞再生现象,肝间质未见纤维化。肝内胆汁淤积明显。

法医病理学诊断

① 急性肝坏死(小叶中央性);

② 出血倾向:全身皮肤粘膜散在出血;多器官(脑、心、肺、胃、肠等)多发性出血;

③ 肺透明膜形成,坠积性肺炎;

④ 脑水肿;

⑤肾小管广泛性坏死,肾小管内管型形成。

分析说明:

⑴被鉴定人黄洋于2013年4月1日饮用饮水机内水后觉怪味,1小时后出现恶心、呕吐,于当日就诊,后黄洋病情逐渐加重,于2013年4月3日住院,实验室检查结果示急性肝功能损伤,并出现DIC、血小板减少,肝功能持续恶化,继发出现肝性脑病、肝肾综合征、ARDS等表现,2013年4月16日15点23分出现心跳停止,经抢救无效死亡。尸体检验发现:死者黄洋球结膜、全身皮肤黄染,皮肤、粘膜广泛性出血,肝脏萎缩。组织病理学检查发现肝细胞呈小叶中央性大片状坏死,另检见肾小管广泛性坏死,肾小管内管型,肺广泛性出血,部分肺泡壁及细支气管壁透明膜形成。被鉴定人黄洋的临床症状及尸体检验、组织病理学改变情况,符合急性肝坏死致急性肝功能衰竭并继发多器官功能损害的特点。

(2)多种因素(病毒感染、缺血缺氧、代谢紊乱、自身免疫性肝炎等)均可造成急性肝坏死。

急性病毒性肝炎的肝细胞坏死多呈小叶均一性,常可见桥接坏死,炎症细胞可累及小叶及汇管区。本案被鉴定人黄洋肝细胞坏死以小叶中央静脉周围为著,汇管区未见明显炎症细胞浸润,与上述病理学特征不符。本次鉴定未检见被鉴定人黄洋存在慢性肝炎的病理学改变,送检病历记载其肝炎病毒检查结果提示黄洋不存在甲型、乙型、丙型及戊型肝炎病毒感染,实验室检查结果亦不支持黄洋存在HIV病毒、EB病毒、巨细胞病毒及梅毒螺旋体感染致其急性肝损伤的可能。送检病历未记载黄洋入院前存在休克、心力衰竭等其他可引起肝细胞缺血缺氧的基础疾病,亦未见肝豆状核变性、Reye综合征等可引起代谢紊乱的疾病。自身免疫性肝炎表现为汇管区和小叶间隔周围肝细胞碎片样坏死伴炎症细胞浸润,与本案肝细胞坏死的病理学表现不符。故本案无上述因素致被鉴定人黄洋急性肝坏死的依据。

(3)本案被鉴定人黄洋系在饮用了饮水机内的水后出现恶心、呕吐,继而肝功能衰竭等表现,发病急,病情进展快,符合急性中毒特点。据送检材料反映,黄洋的尿液和饮水机里的水样,以及黄洋使用过的水杯中均检出“N-二甲基亚硝胺”成分。“N-二甲基亚硝胺”经人体吸收后在肝脏内代谢,可引起肝坏死、肾脏肿瘤、生精上皮细胞凋亡,人中毒的主要症状有:恶心、呕吐、腹泻、腹痛痉挛、头痛、发烧、肝肿大、黄疸及肝肾肺功能损伤。黄洋入院后临床表现以及尸体检验所见和组织病理学改变,与上述“N-二甲基亚硝胺”中毒特点相符。

(4)本案未检见致死性机械性损伤及机械性窒息的法医病理学改变。尸体检验未检见急性胰腺炎的病理学改变,亦未检见脑、心、肺等重要器官存在致死性疾病。同时,根据病历记载,医院在诊疗过程中,治疗及时、有针对性,符合诊疗常规。

(5)综上所述,被鉴定人黄洋符合“N-二甲基亚硝胺”中毒致急性肝坏死引起急性肝功能衰竭,继发多器官功能衰竭死亡。

鉴定意见:

黄洋符合“N-二甲基亚硝胺”中毒致急性肝坏死引起急性肝功能衰竭,继发多器官功能衰竭死亡。

四、分析论证

     根据被审查人黄洋在复旦大学附属中心医院的病历和尸体检验情况,并结合案件相关资料分析,我们认为:被审查人黄洋的死亡原因系暴发性乙型病毒性肝炎致急性肝坏死,最终因多器官功能衰竭死亡;目前缺乏被审查人黄洋存在“N-二甲基亚硝胺”中毒、乃至中毒致死的依据。具体分析如下:

  1. 被审查人黄洋的死亡原因是暴发性乙型病毒性肝炎:

2013年4月1日上午起,被审查人黄洋出现恶心、呕吐、体温升高等症状,经急诊对症处理,病情迅速进展, 4月1日血小板366×109/L, 4月2日生化检查示ALT/AST 806/1509,LDH 1242U/L, 4月2日出凝血APTT 66.8s、INR4.38、FIB123,4月3日血小板下降至5×109/L,诊断为急性肝功能损伤,早期血管内凝血功能障碍;血小板减少。经积极抢救治疗无效于4月16日死亡。

第一次尸体大体检验:肝脏体积缩小,重1015g,表面及切面呈黄、褐色相间改变,质地软;第二次尸体大体检验:肝脏重860g,肝脏体积缩小,质地软,切面呈黄绿色,淤胆状。第一次病理诊断为:广泛性肝小叶中心性坏死;第二次病理检验的镜下描述是:“肝细胞呈弥漫性大片状坏死伴少量淋巴细胞浸润,坏死以小叶中央静脉周围为著,局部仅残留网状支架结构”,诊断为“急性肝坏死(小叶中央性)”。

被审查人黄洋死于暴发性肝衰竭导致的多器官功能障碍是非常明确的,但是引起暴发性肝衰竭的原因究竟是“N-二甲基亚硝胺”中毒,还是乙肝病毒感染?

我们注意到,在被审查人黄洋的整个病程中,有过4次针对乙肝血清学标志物的检验:2013年4月3日上午9时只有乙肝病毒表面抗体阳性,是161.8;到了4月6日,乙肝病毒表面抗体升高到>1000;乙肝病毒e抗体和乙肝病毒核心抗体均变为阳性;4月8日、4月13日乙肝病毒表面抗体、e抗体和核心抗体仍然为阳性。

如何解释被审查人黄洋表现出的乙肝抗体阳性现象?

“HbsAb(注:乙肝病毒表面抗体)是一种保护性抗体,能清除病毒,防止感染,其血清学出现较晚。临床上,在暴发性乙型肝炎患者体内常存在高水平的HBsAb,并与HBsAg结合形成免疫复合物,是致肝细胞块坏死和乙型肝炎相关性肾病的主要原因”。“HbcAb(注:乙肝病毒核心抗体)是非保护性抗体,在感染后早期出现。对于HbsAg阴性的急性乙型肝炎患者,当检测出高滴度HbcAb时有诊断意义”(周伯平,崇雨田主编《病毒性肝炎》人民卫生出版社2011年10月第1版第122页)。“暴发性乙型肝炎发病是由于宿主免疫系统对HBV感染的过度应答,但导致免疫异常的原因仍不甚明确,推测包括病毒和宿主双方面的多种因素。1.干扰素产生异常:暴发性乙型肝炎患者干扰素产生能力降低,从而导致HBV感染后迅速扩散到更多的肝细胞。一旦随后细胞免疫和体液免疫发生免疫应答后,就可导致大量的肝细胞死亡而出现重型肝炎。2.免疫应答亢进:宿主过强的免疫反应,产生过量的抗HBs,大量HBsAg-抗HBs免疫复合物导致局部过敏坏死反应,肝细胞发生大块、亚大块坏死,从而发生暴发性肝炎。3.病毒变异:暴发性乙型肝炎发病时可以是HBeAg(+)/(–),多迅速转换为抗HBe(+)”(同上第359页)。“急性重型肝炎,亦称暴发型肝炎,发病多有诱因,如起病后未适当休息、营养不良、酗酒或服用损肝药物、妊娠、或合并感染等”(同上第575页)。

乙肝血清学标志物的检验,是针对乙型肝炎的特异性检验,与其他病因(如中毒等)没有任何联系。换言之,如果是N-二甲基亚硝胺中毒,则不会出现黄洋表现出的乙肝病毒抗体阳性现象。通过整体分析被审查人黄洋的病程经过和实验室检查,可以确定其系暴发性乙型病毒性肝炎致急性肝坏死,最终因多器官功能衰竭死亡。

2013年4月7日,复旦大学附属中山医院消化科张顺财教授、血液科王志梅教授的会诊意见是:“追其病因,根据4月6日:乙肝病毒表面抗体:>1000.0mIU/ml;乙肝病毒e抗体:(+)0.421COI;乙肝病毒核心抗体:(+)0.005COI。4月2日(注:应为3日):乙肝病毒表面抗体:161.8/ml;乙肝病毒e抗体:(-)1.63COI;乙肝病毒核心抗体:(-)2.04COI。不排斥(注:除)暴发性乙肝引起肝衰竭,继发DIC”。遗憾地是,现在看来当时唯一正确的张顺财教授、王志梅教授的这个会诊意见并没有受到任何人的些微重视,包括被审查人黄洋、被告人林森浩在内的所有人,都被误导到4月1日早晨被审查人黄洋喝了饮水机内少许自觉怪味的、后来被“确实充分的证据”证明系被告人林森浩投入的N-二甲基亚硝胺中毒。

2、关于N-二甲基亚硝胺的检验:

根据司法鉴定科学技术研究所和上海市公安局物证鉴定中心二个国家级鉴定机构的检验,相同的检材,采用相同或类似的技术方法,却得出不相同的检验结果:司法鉴定科学技术研究所对黄洋的尿液样本没有检验到N-二甲基亚硝胺;而上海市公安局物证鉴定中心在黄洋的尿液样本中检验到N-二甲基亚硝胺,对此,应当做出合理解释。送检的塑料罐装“水”是取自大水桶中的“饮用水”( 司法鉴定科学技术研究所的描述是准确的),而不是取自饮水机的“水样”( 上海市公安局物证鉴定中心的描述是不正确的)。饮水机的“水样”有N-二甲基亚硝胺,就特定地指向了投毒犯罪;而“饮用水”中检出或未检出N-二甲基亚硝胺都属于正常,因为N-二甲基亚硝胺在正常情况下就存在于大自然中,也存在于饮用水中,能否检出与检验时设置的检测限有关。所以,有法律诉讼意义的不在于是否检出N-二甲基亚硝胺的定性检验,关键在于定量检验,要看检材中是否达到了中毒量和致死量。

N-二甲基亚硝胺的体内代谢很快,有文献报道:“N-二甲基亚硝胺的体内代谢很快,低剂量时数分钟即可完全代谢”。“24小时后,在血中未能检出”(朱圣陶综述《二甲基亚硝胺的体内代谢》国外医学卫生学分册1989年第4期第225-227页)。本例在“服毒”70小时后的尿液中还能检出N-二甲基亚硝胺成分,同时在血液中未检出,不符合医学原理。应当调取二个鉴定机构检验的质谱图进行具体分析,如果检材还保留的话,应当启动重新鉴定程序。根据目前的检验鉴定报告,认定被审查人黄洋存在“N-二甲基亚硝胺”中毒、乃至中毒致死,缺乏依据。

3、关于病理组织学检验:

病毒性肝炎的肝坏死,表现非常复杂,可分为:(1)单个细胞坏死;(2)点、灶性坏死;(3)融合性坏死;(4)界面性肝炎;(5)泛小叶及多小叶坏死;(6)桥接坏死;(7)大块性坏死;(8)亚大块性坏死等特点。“急性重型肝炎的病理改变:1.大体形态:肝细胞的大量坏死,肝脏体积缩小,尤其以左叶为显著,重量减轻,约为600~1000g。边缘锐薄,包膜皱缩,质地软,新鲜的标本犹如一摊软面,难以保持其肝脏的形状。表面及切面呈黄绿色或红色,而称之为“黄色”或“红色”肝萎缩。2.光镜下改变:肝小叶的轮廓仍可辨别,病变自小叶中央开始,肝细胞呈一次性、弥漫性大块坏死,坏死面积≥肝实质的2/3,或亚大块坏死,或桥接坏死。坏死的肝细胞崩解呈组织碎片,仅小叶的边缘残留少量变性的肝细胞,嗜银染色显示网状支架尚存留,均表明急性重型肝炎时所出现的病变系一次性打击后的一致性坏死” (周伯平,崇雨田主编《病毒性肝炎》人民卫生出版社2011年10月第1版第571页)。本例黄洋发病之初有体温升高,病理检查:肝脏缩小变软,肝小叶中心的肝细胞呈弥漫性坏死,坏死区肝细胞结构消失,均符合病毒性肝炎的肝坏死表现。

肝衰竭诊治指南(2012年版)明确指出:“肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害,导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿,出现以凝血功能障碍、黄疽、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。目前,肝衰竭的病因、分类和分期与组织学改变的关联性尚未取得共识”。 肝衰竭可以由多种病因引起,不同病因均可以引起肝脏组织的坏死性改变,其病理组织学改变并没有绝对的特异性,并不能进行病因学诊断。试图通过病理组织学检查确定死亡性质是中毒,并且是特定的N-二甲基亚硝胺中毒,而能够排除其他各种病因,我们认为是不客观、不科学的。

4、关于鉴定程序:

《全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定》第8条规定:“鉴定人应当在一个鉴定机构中从事司法鉴定业务”。《司法鉴定程序通则》第29条规定:“接受重新鉴定委托的司法鉴定机构的资质条件,一般应当高于原委托的司法鉴定机构”。 上海市公安局物证鉴定中心和司法鉴定科学技术研究所均是国家级司法鉴定机构,而上海市司法鉴定中心不是国家级司法鉴定机构,在上海市公安局物证鉴定中心出具的[2013]第140号法医学尸体检验鉴定书并未进入法庭质证程序,并未证明存在瑕疵的情况下,上海市人民检察院第二分院委托上海市司法鉴定中心重新鉴定,其委托程序和上海市司法鉴定中心的受理程序均违反了《司法鉴定程序通则的规定》。本例如果有启动重新鉴定的必要,应当委托公安部物证鉴定中心或者最高人民检察院司法鉴定中心进行。在上海市司法鉴定中心[2013]病鉴字第1号《法医病理司法鉴定意见书》上签名的陈忆九、赵子琴等著名法医专家分别是隶属于司法鉴定科学技术研究所、复旦大学上海医学院法医学鉴定中心等司法鉴定机构的专职鉴定人,其在上海市司法鉴定中心从事此次司法鉴定的行为是违反《全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定》第9条规定的。

五、审查意见

被审查人黄洋系暴发性乙型病毒性肝炎致急性肝坏死,最终因多器官功能衰竭死亡。

 

 

 

 

审查论证人:胡志强

                                                          庄洪胜

 

                                                                    

二〇一四年四月二十八日